各设区市安监局：
2018年12月18日10时25分左右，南通市如皋市众昌化工有限公司年产300吨氟胞嘧啶、副产200吨氟化铵技改项目在试生产设备调试过程中，氟化氢冷凝釜和冷却器发生物理爆炸，造成3人氟化氢中毒死亡。经初步调查，事故的直接原因是：氟化氢冷凝釜夹套和冷却器壳程受液氮快速降温骤冷作用变脆，液氮尾气出口阀处于关闭状态，在骤冷和压力共同作用下，冷凝釜夹套和冷却器壳程发生粉碎性炸裂，冷凝釜内筒底部破裂，冷凝釜内和冷却器管程内的液态氟化氢泄露，导致事故发生。
事故暴露出的突出问题：企业违法违规进行设备调试；生产工艺安全可靠性未经充分论证；未进行正规设计，未开展风险评估，随意变更冷凝工艺、冷媒介质和设备设施；未编制设备调试方案和操作规程；工艺、设备专业技术人员缺失，聘用非化工专业人员作为技术顾问；员工操作技能培训不到位，操作不正确；应急防护措施不落实等。
事故发生后，省委、省政府领导高度重视，做出重要批示，要求全力做好事故处置和伤员救治，尽快查明事故原因，严肃追究相关人员责任，采取有力措施，坚决遏制和防范危险化学品事故发生。省应急管理厅迅速响应，立即派员赶赴事故现场指导救援和调查处理工作。应急管理部危化品安全生产监督管理司派员赴现场督导。2018年12月20日江苏省安委会决定对南通市“12•18”较大中毒事故实行挂牌督办。
为深入贯彻落实省委、省政府领导重要批示精神，深刻吸取事故教训，举一反三，切实加强危险化学品安全生产工作，针对该起事故暴露出的突出问题，提出如下工作要求：
一、进一步强化工艺安全风险管控。企业引进重点监管危险化工工艺，应提供工艺转让协议和工艺包，或工艺转让方工艺安全可靠性论证资料。精细化工企业应按照《国家安全监管总局关于加强精细化工反应安全风险评估工作的指导意见》（安监总管三〔2017〕1号）要求，提供反应安全风险评估报告。新开发的危险化学品生产工艺未经小试、中试、工业化试验严禁直接进行工业化生产。严禁利用在役和新、改、扩建生产装置进行小试、中试。
二、进一步强化建设项目安全设施设计和变更管理。危险化学品建设项目应委托符合规定资质的设计单位设计，严格落实安全设施设计专篇提出的安全对策措施。应委托有资质的施工单位按照设计要求进行建设，确保安全设施与主体装置同时施工，不得漏项。建设项目涉及工艺、设备等重大变更的，应重新进行安全审查，经原设计单位或工艺、设备转让方确认，并严格履行变更设计手续。建设项目工艺流程、反应设备、安全设施与设计不一致，且未履行变更手续的一律停用。
三、进一步强化试生产安全管理。企业应严格落实危险化学品建设项目试生产安全要求，全面开展风险识别，编制试生产方案，明确试生产组织体系和职责，组织工艺、设备、安全等专业技术人员，开展试生产安全条件检查确认，技术、设备转让方应派员现场指导。建设项目试生产前，企业应书面报建设项目安全审查部门，不得隐瞒不报。建设项目安全审查部门应组织专家对涉及“两重点一重大”建设项目的试生产方案进行论证，形成书面论证意见。试生产期间，企业应实行领导干部、技术人员带班值班，协调解决试生产出现的问题，全过程加强试生产安全管理。
四、进一步强化专业技术力量和安全教育培训。企业应配齐配强专业技术力量，配备专业对口、具有相应能力的专职工艺、设备技术人员。企业应根据设计文件和工艺技术要求，制定完善装置生产操作规程，开展针对性培训和考核，确保操作人员掌握岗位安全风险、操作技能并具备非正常工艺状况的应急处置能力。采用新工艺、新技术、新材料或者使用新设备的，应掌握其安全技术特性，采取有效的安全防护措施，并对操作人员进行专门的安全生产教育和培训。特种作业人员必须取得相应资格，持证上岗。企业应对安全管理制度、操作规程及执行情况进行检查，严肃处理违规行为。
五、进一步强化应急管理。企业应制定完善应急救援预案和现场处置方案，设置应急处置卡，配备应急防护器材和应急救援物资，开展应急培训和针对性的实战演练，确保岗位员工正确熟练使用个体防护用品和应急装备，确保消防水系统、泡沫灭火系统、火灾报警系统、可燃和有毒气体检测报警系统完好。
各级安监部门应深刻吸取事故教训，严格履行安全监管职责，督促企业建立健全各项安全生产管理制度，推动企业落实安全生产主体责任，积极推进本质安全诊断治理专项行动，提升企业安全生产保障能力，严防危险化学品生产安全事故发生。
江苏省应急管理厅
2018年12月25日
